Препараты, расширяющие зрачки, которые  часто используются для осмотра глазного дна и определения рефракции разделяются на два вида: симпатомиметики и парасимпатолитики. Эти препараты потенциально могут иметь серьезные системные эффекты, которые особенно выражены у недоношенных детей. Все мидриатики лучше раширяют зрачки со светлыми радужками, а для темных зрачков может потребоваться более высокие дозы.

Альфа – адренергические препараты

Фенилэфрина гидрохлорид ( (AK-Dilate®, Akorn, Someret, NJ; Mydfrin®, Alcon, Ft. Worth, TX, Ирифрин) часто используется вместе с парасимпатолитиками для создания максимального расширения зрачка, при исследовании периферии сетчатки или во время хирургических операций. Фенилэфрин может вызывать артериальную гипертензию и тахикардию и должен применяться с осторожностью у детей.

Случай расширения желудка был описан у недоношенного ребенка после закапывания циклопентолата 0.5% и фенилэфрина 2.5% , что привело к паралитической кишечной непроходимости (1). Отсрочка кормления перед офтальмологическим исследованием, снижает вероятность осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (2). Некоторые препараты могут содержать сульфаты, которые могут вызывать аллергические реакции. Системные эффекты редко встречаются при использовании препарата в концентрации  2.5% или менее.

10% раствор должен использоваться у детей с максимальной осторожностью, так как возможны серьезные системные осложнения (3).  В одном исследовании с недоношенными детьми , значительное повышение  артериального давления и учащение частоты сердечных сокращений было отмечено через 7-10 минут после использования комбинации  циклопентолата 0.5% и тропикамида 0.5% и не отмечалось после комбинации  фенилэфрина 2.5% и тропикамида 0.5%. Комбинация фенилэфрина и тропикамида также давала максимальный мидриаз (4).

В другом исследовании, двойная доза фенилэфрина 2.5% и 1.0% тропикамида привела к 20%  повышению среднего артериального давления у детей с массой тела меньше 1600 грамм, а у трех из 12 детей среднее артериальное давление повысилось более чем на 50% (5).  Использование капель с пониженным содержанием препарата (5.6 µl) сравнивалось с использованием стандартной концентрацией  (35.4 µl) циклопентолата, фенилэфрина и тропикамида в одном исследовании. Не было отмечено значимой разницы в ширине зрачка, однако среднее артериальное давление значимо повышалось у детей, которым закапывались капли стандартной концентрации.

Артериальная гипертензия индуцированная фенилэфрином может быть ослаблена назначением альфа- адреноблокаторов ( например: фентоламин). Расширение зрачка вызванное фенилэфрином и тропикамидом может быть купировано с использованием дапипразола гидрохлорида (Rev-Eyes™, Storz Ophthalmic, a division of Bausch & Lomb, Rochester, NY). Дапипразол вызывает миоз путем расслабления радиальных мышц радужки. Он может так же частично восстанавливать аккомодацию при ее параличе.

Препараты для циклоплегии

Препараты для циклоплегии вызывают мидриаз и циклоплегию. Эти препараты используются  для обследования глазного дна и рефракции у детей, в лечении амблиопии, для создания послеоперационной циклоплегии и профилактике образования синехий при увеите и снижению болевого синдрома вызванного спазмом цилиарной мышцы. Атропин используется для получения адекватной циклоплегии у некоторых детей. Обычная доза для получения хорошей циклоплегии это инстилляция 0.5% раствора атропина  дважды в день за 1- 3 дня до предполагаемого исследования рефракции.

В одном исследовании было показано, что хорошей циклоплегии можно достичь после однократного закапывания атропина через 90 минут перед обследованием, при этом достигается циклоплегический эффект на 0.5 Д меньше чем достигается после трехдневной атропинизации ( 6) . Атропин так же используется для лечения амблиопии (7) , в такой ситуации он используется в дозе 1.0%  один раз в день или два раза в неделю. Долго действующие циклоплегические  препараты , такие как скополамин 0.25% (Isopto® hyoscine, Alcon, Ft. Worth, TX)от  двух до четырех раз в день или 0.25%, 0.5%, 1.0% атропин   два раза в день используются для лечения цилиарного спазма и предотвращения задних синехий при увеитах.  Средняя продолжительность действия скополамина 4-7- дней, по сравнению с 1-2 неделями атропина.

Основные признаки и симптомы побочных действий холиноблокаторов включают сухость во рту и на коже, лихорадку, делирий, тахикардия. Возможен смертельный исход у ослабленных пациентов. Дети больше подвержены токсическому эффекту атропина , который может проявляться даже от однократного закапывания 0.5% раствора (8). Некоторые пациенты особенно подвержены токсическому воздействию атропина, это пациенты с синдромом Дауна, пациенты со слабой пигментацией и пациенты с травмами мозга.

В истории использования глазных капель атропина у детей описано несколько смертельных случаев (9), эти случаи описаны до 1951 года. В более современной литературе не встречается описаний подобных случаев. В интернет каталоге лекарств www.rxlist.com по состоянию на 10 апреля 2005 года описано четыре случая смертей после инстилляции атропина. Дети в возрасте от 10 месяцев до 3 лет получали атропин в дозах 1.6, 2, 4, и 18 мг однократно или суммарно за 1- 2 дня. Если атропин случайным образом выпивается ребенком , то должна быть спровоцирована рвота или необходимо провести промывание желудка. Если появляются признаки отравления атропином, необходимо водить внутривенно физостигмин 0.05% внутривенно из расчета 0.02 мг на кг каждые 5 минут по необходимости не превышая дозу 2 мг.


Циклопентолат имеет продолжительность действия  от 6 до 24 часов и идеально подходит для определения рефракции у детей. Обычно его закапывают один или два раза ( с пятиминутным интервалом), а рефракцию проверяют через 30 – 40 минут. Примерно 0.5- 0.75 диоптрий гиперметропии может быть недооценено по сравнению с определением рефракции на атропине (10).  Системные эффекты циклопентолата зависят от дозы и могут проявляться в виде плохого самочувствия ,нарушениях в желудочно –кишечном тракте , включая некротический энтероколит  у детей (11). Были описаны системные эффекты циклопентолата после инстилляции 0.5 % раствора у недоношенных детей (12). Есть сообщения, что циклопентолат может повышать экссудацию в передней камере при увеитах.

Тропикамид ведет к неполной циклоплегии и имеет продолжительность действия от 2 до 6 часов. Описано, что к увеличению мидриаза приводит комбинация  лигнокаина и тропикамида. Это возможно происходит из-за повреждения микроэпителия и снижения продукции слезы (13)

Комбинация циклопентолата гидрохлорида 0.2% и фенилэфрина гидрохлорида 1.0%  (Cyclomydril®, Alcon, Ft. Worth, TX) при меньшей концентрации , чем  продающийся  циклопентолат 1.0% ( цикломед)   и фенилэфрин 2.5% ( ирифрин)  дает желаемый мидриаз и наиболее удобна для осмотра недоношенных детей. В одном исследовании с участием 30 недоношенных детей Cyclomydril®    не приводил к значительному повышению среднего артериального  давления (5).

Перевод с английского детский окулист Вадим Бондарь

---

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Авторы: Др Маерс и Вэллес из детского глазного отделения университета Северной Каролины. Др Джонсон медицинская школа Гановер.
Кортикостероиды используются для лечения воспалительных и аллергических заболеваний глаз. Они выпускаются в виде стерильных мазей, растворов и суспензий, обычно в концентрации от 0.1 % до 1.0% . Наиболее часто используются преднезолона ацетат (Pred Forte®, Allergan, Irvine, CA) и преднизолона фосфат (Inflammase®, Novartis, Duluth, GA).
Глазная мазь флуорометолон 0.1%, обычно используется перед сном для лечения воспалительных заболеваний век, как дополнение к дневному использованию капель. При использовании глазной мази достигается двойная концентрация препарата во влаге передней камере, по сравнению с использованием глазных капель той же концентрации.
АТРОПИН НА ВЫХОДНЫЕ
Рандомизированные  исследования проведенные при поддержке Нацинального Офтальмологического Института  (США) показали , что при лечении амблиопии , инстилляции  раствора атропина два раза в неделю в лучший глаз, дают такой же эффект , как и ежедневные инстилляции.
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АТРОПИНА В ЛЕЧЕНИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ
Последние исследования показали , что инстилляция 1% раствора атропина, может замедлить или остановить развитие близорукости у детей и подростков.
К ВОПРОСУ ОСТАНОВКИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ
В Соединенных Штатах и Европе, около 25 % всех взрослых людей близоруки. В Азии количество близоруких значительно выше.  В Сингапуре и Тайване около 80% взрослого населения близоруки и  похоже эта цифра постоянно увеличивается
ЗАКЛЕЙКА VS АТРОПИН
Амблиопия остается одной из основных причин одностороннего снижения зрения у детей. Исследовательская группа по заболеваниям глаз у детей руководила  рандомизированым исследованием по изучению значимости различных видов лечения амблиопии.
ОБСУЖДЕНИ НА ФОРУМЕ. ДИАГНОСТИКА МИОПИИ АТРОПИН ИЛИ МИДРИАЦИЛ
...Доктор из частной клиники прав. Атропин не нужен для проверки рефракции при миопии. Для этого достаточно тропикамида. Это общепринятая практика использовать тропикамид. Некоторые окулисты на постсоветском пространстве до сих пор убеждены в необходимости закапывания атропина. Многочисленные исследования их переубедить не могут

БЛОГ

---

1)    Sarici SU, Yurdakök M, Unal S: Acute gastric dilatation complicating the use of mydriatics in a preterm newborn. Pediatr Radiol 31: 581-3, 2001
2)    Hermansen MC, Sullivan LS: Feeding intolerance following ophthalmologic examination. Am J Dis Child 139: 367-8, 1985
3)    Fraunfelder FW, Fraunfelder FT, Jensvold B: Adverse systemic effects from pledgets of topical ocular phenylephrine 10%. Am J Ophthalmol 134: 624-5, 2002
4)    Bolt B, Benz B, Koerner F, et al: A mydriatic eye-drop combination without systemic effects for premature infants: a prospective double-blind study. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 29: 157-62, 1992
5)    Isenberg S, Everett S: Cardiovascular effects of mydriatics in low-birth-weight infants. J Pediatr 105: 111-2, 1984
6)    Auffarth G, Hunold W: Cycloplegic refraction in children: single-dose-atropinization versus three-day-atropinization. Doc Ophthalmol 80: 353-62, 1992
7)    Stangler-Zuschrott E: [Cycloplegia with cyclopentolate for testing-refraction of children (author's transl)]. Klin Monatsbl Augenheilkd 175: 95-9, 1979
8)    Altman B: Drugs in pediatric ophthalmology, in Harley RD (ed): Pediatric Ophthalmolog y. Philadelphia, WB Saunders, 1983, ed 2, p 99
9)    Palmer EA: How safe are ocular drugs in pediatrics? Ophthalmology 93: 1038-40, 1986
10)    Duke-Elder S: Pharmacologic agents, systemic effectors, paraympatholytic drugs - the natural alkaloids, in: System of Ophthalmology, Vol 7. London, Kimpton, H, 1969, p 544
11)    Bauer CR, Trottier MC, Stern L: Systemic cyclopentolate (Cyclogyl) toxicity in the newborn infant. J Pediatr 82: 501-5, 1973
12)    Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics: Guidelines for the ethical conduct of studies to evaluate drugs in pediatric populations. Pediatrics 95:286-94, 1995
13)    Ghose S, Garodia VK, Sachdev MS, et al: Evaluation of potentiating effect of a drop of lignocaine on tropicamide-induced mydriasis.