Прогрессирующая близорукость у детей (миопия)

Пост обновлен сент. 24




Способность десятилетиями игнорировать полученные в исследованиях знания в медицинской практике удивительна. Такая позиция, как правило, сопутствует слепой вере авторитетам и отсутствию потребности обосновывать хотя бы самому себе, как назначение лечения связано с причиной заболевания. Отто фон Бисмарк

Аккомодационная теория возникновения и роста близорукости

В 1611 году Иоганн Кеплер, немецкий математик, астроном, физиолог, предложил теорию, согласно которой близорукость развивается из-за длительного напряжения глаз на близком расстоянии. Суть напряжения глаз в последующие 200 лет была представлена как напряжение цилиарной мышцы, а движение глаз к носу — как конвергенция. Конвергенция — это движение глаз к носу при переводе взгляда на близкое расстояние. Дивергенцией называют противоположное движение глаз — кнаружи при переводе взгляда вдаль. Тогда это было очевидно, поскольку близорукость более характерна для людей, много времени проводящих в зрительном напряжении. Образ человека читающего и интеллигентного, носящего очки привел к созданию представления о возможной причинно-следственной связи. Раз люди больше времени тратят на нагрузку вблизи, то и близорукость связана с нагрузкой на близком расстоянии. Близорукость закрепилась как признак читающего человека, который проводит время за книгами, написанием текстов, изучением нот. Чем отличаются люди, проводящие время за книгами? Правильно — они напрягают глаза. Исходя из этого, можно предположить, что чтение ведет к напряжению цилиарной мышцы, а это, в свою очередь, вызывает рост глазного яблока. Именно так и считали длительное время.


В 1824 году был впервые синтезирован химический препарат атропин, впоследствии ставший одним из основных в офтальмологии. Его используют для паралича цилиарной мышцы и расширения зрачка, чтобы осмотреть глазное дно. Сейчас для этой цели его применяют редко: паралич цилиарной мышцы и широкие зрачки могут долго сохраняться, а это неудобно. Атропин буквально переживает второе рождение — он обрел небывалую популярность как средство, стабилизирующее прогрессирующую близорукость. Широко применяться с этой целью атропин начал с начала 2000-х годов, до этого это происходило крайне редко.

Голландский офтальмолог Франциск Дондерс в 1864 году в своей книге «Аномалиии рефракции и аккомодации» описал использование атропина в лечении близорукости. В 1916 году Инглис Полак, офтальмолог из Глазго, впервые описал длительное применение атропина в лечении прогрессирующей близорукости у шотландских школьников, связывая его действие с тем, что дети стали меньше читать и писать. В 1971 году доктор Бедроссиан (США) с коллегами опубликовали первое большое исследование по использованию атропина в лечении прогрессирующей близорукости. Они капали 1%-ный атропин в один глаз, отмечая разницу в скорости роста близорукости между глазами. После Бедроссиана было проведено множество других исследований действия атропина, показавшего свою эффективность. 1%-ный атропин расширяет зрачки и длительное время блокирует аккомодацию. Не было сомнения, что это и есть механизм его действия (что подтверждает теорию Иогана Кеплера). Если напряжение цилиарной мышцы ведет к росту миопии, что как будто подтверждалось атропином, замедляющим рост близорукости, вполне логично было искать другие пути воздействия на аккомодацию. Это привело к созданию различных тренажеров цилиарной мышцы и методов оценки объемов аккомодации глаза. Появились методы физиотерапии, различным образом воздействующие на цилиарную мышцу, которая принимает основное участие в аккомодации. Стали использовать капли в надежде, что их действие замедлит прогрессирование близорукости. С момента предположений Кеплера возникло еще несколько теорий, как именно работа цилиарной мышцы и\или конвергенции связаны с прогрессированием миопии. Любая научная теория хороша, когда подтверждается не только наблюдениями, но и практикой. На практике ни упражнения для цилиарной мышцы, ни многочисленные тренажеры, развивающие аккомодацию, ни даже различные облучатели цилиарной мышцы не показали эффективности. Более того, оказалось, что атропин замедляет рост миопии у некоторых птиц и при этом совсем не воздействует на их цилиарную мышцу, поскольку у них просто нет рецепторов к атропину. Близорукость можно вызвать у некоторых видов белок, у которых нет активной аккомодации. Эти данные стали наводить на мысль, что не все так, как предполагалось ранее. Вы можете спросить: как же так, ведь есть глазные тренажеры, на которых занимаются наши дети в клиниках? Отвечу: эти тренажеры сложно найти в современных клиниках Европы и США. Думаю, что как только они перестанут приносить им прибыль, канут в Лету и здесь. Офтальмология, как ни странно, очень разная и отличается в зависимости от региона. В России, Казахстане и в Украине она одна, в Европе и США — совсем другая. И если вы видите использование методик тренировок аккомодации, можете быть уверены — это чисто местная разработка. То, что аккомодация не связана с ростом миопии, стало понятно из экспериментов над животными. Так, в экспериментах с индуцированной миопией у цыплят атропин показывает хорошие результаты. Однако у цыплят нет мускариновых рецепторов на цилиарной мышце, которые должен блокировать атропин, то есть он не действует на цилиарную мышцу цыплят и не влияет на процесс аккомодации. В то же время эффект атропина схож с таким же у людей. Это ставит под сомнение предположение, что атропин затормаживает прогрессирование близорукости, потому что блокирует аккомодацию и ее напряжение как важный фактор в росте близорукости. Ранее эффективность атропина объяснялась именно воздействием на аккомодацию, но не его влиянием на цилиарную мышцу у цыплят и эффективность в дозах, не вызывающих паралича цилиарной мышцы у человека. Это же подтверждают и опыты, в которых атропин подводился канюлей к заднему полюсу глаза и совсем не влиял на аккомодацию. Разрушение ядра, участвующего в аккомодации (ядра Эдингера-Вестфаля) у приматов, не предотвращает развитие миопии. Миопию удается вызвать и у некоторых белок без функционирующей системы аккомодации. То есть обход аккомодации в эксперименте никак не влияет ни на способность индуцировать миопию, ни на возможность атропина ее останавливать. В настоящее время в исследованиях показано, что для замедления близорукости можно использовать атропин очень низкой концентрации (0,05 % и 0,01 %). Такой разведенный атропин никак не влияет на аккомодацию, но влияние на рост близорукости у атропина в такой концентрации лишь незначительно ниже, чем в концентрации 1 %, который парализует способность глаза к аккомодации на несколько дней и имеет другие побочные эффекты.

Зрительные нагрузки

Зрительные нагрузки состоят в напряжении цилиарной мышцы. Понятно, что при избыточных зрительных нагрузках цилиарная мышца находится в постоянном напряжении. Если напряжение постоянно и в нем причина прогресса миопии, следует рекомендовать ограничение зрительных нагрузок, тогда рост миопии должен замедлиться или даже прекратиться. На протяжении столетий зрительные нагрузки на близком расстоянии обвиняются в возникновении близорукости и ее росте. Тем не менее последние исследования вступают в конфликт с ранее проведенными. По-видимому, ограничение зрительной нагрузки не дает эффекта и не снижает темпов роста близорукости.

Что может быть проще, чем отменить все нагрузки? Миопия должна остановиться. (Надо сказать, что знаю родителей, которые именно так и поступили, и близорукость продолжила рост, хоть я лично и не систематизировал эти наблюдения.) Но не все так просто. Исследования показывают, что отмена нагрузки не спасает от роста близорукости. Как же так, если именно нагрузка обвинялась в причине роста близорукости? Именно наблюдение, что отмена зрительной нагрузки на близком расстоянии не снижает темпов роста прогрессирующей близорукости, натолкнуло исследователей на поиск других причин прогрессирующей близорукости. Но вернемся к аккомодации, которую, как ни странно, не так легко оставить и забыть — ее участие в росте близорукости держится на вере многих врачей и обывателей. Она находит выражение в идее зрительной гимнастики.

Идея зрительной гимнастики

Идея заключается в том, что если работа цилиарной мышцы как-то связана с близорукостью, ее участие в каких-либо дополнительных движениях не будет способствовать развитию близорукости или хотя бы в меньшей степени. Со времен Кеплера считалось, что именно напряжение цилиарной мышцы ведет к близорукости. Логично предположить, что, воздействуя на этот процесс, мы будем менять и работу. Придумано и разработано множество методик гимнастик. До сих пор маркетологи глазных капель делают рекламные открытки со схемой гимнастики, чтобы врачи выдавали их на приеме. Схема гимнастики придает видимую серьезность всему действу, как будто важно, в какой последовательности выполнять ритуальные движения глазами. Кто-то может подумать, что именно такая последовательность движений глазами имеет какой-то физиологический смысл, понятный посвященным людям. Однако это не так. Как показывают исследования, в лечении прогрессирующей миопии разные типы гимнастик и физиотерапевтического воздействия на глаз бесполезны. У гимнастики огромный плацебо-потенциал. Многие пациенты отмечают улучшение зрения после гимнастики. Но когда в исследованиях определялись объективные показатели, такие как острота зрения, рефракция и другие, никаких подвижек после курсов гимнастики не отмечалось. Глаза человека находятся в постоянном движении, даже во время сна. В такой ситуации придумать, что дополнительные ритуальные движения глаз внесут какой-то вклад в общую картину, очень наивно. Все равно, что верить, будто имеет значение, сколько раз гомеопат встряхивает лекарство, чтобы именно количество встряхиваний привело к получению им каких-то свойств (гомеопаты утверждают, что иногда препарат стоит потенцировать, чтобы оно стало эффективным). Все равно, что рекомендовать почтальону прогулки, он и так гуляет. Нет никакого смысла рекомендовать гулять почтальону, если он жалуется на боль в ногах. Однако вера в гимнастику для глаз бесконечна. Я много раз в день проговариваю, что нет смысла мучить ею детей. Цилиарная мышца не имеет отношения к натренированности. Ее в принципе невозможно натренировать. Слово «тренировка» пришло из спорта, так давайте определим его для корректного использования по отношению к глазу и вернем в спорт. В спорте под термином «тренировка» понимают физическую активность, направленную на развитие физических способностей и улучшение качества выполнения какого-то действия. Например, пловец, оттачивая мастерство, заносит руку так, что каждый гребок становится минимально энергозатратным и максимально эффективным. Боксер отрабатывает удар, баскетболист учит мозг сокращать мышцы ног и рук так, чтобы в прыжке забивать мяч в корзину. То есть в тренировке участвуют не только мышцы, но и головной мозг, который оттачивает навыки на уровне управления. В отношении цилиарной мышцы такое слово, как «тренировка», не совсем корректно, мы можем просто вызывать ее сокращение и расслабление при переводе взора с близи на даль. Сама механика этого процесса не меняется, мы не можем «научиться» сокращать цилиарную мышцу. Следовательно, навыки не оттачиваются, происходит только дополнительная работа цилиарной мышцы. Такие действия в спорте можно сравнить с работой на силовых тренажерах, когда человек хочет увеличить силу мышцы, накачать ее. Хотя даже на силовых тренажерах человек учится выполнять движения более искусно. Между мышцами, которые мы качаем в тренажерном зале, и цилиарной мышцей есть существенная разница. Цилиарная мышца гладкая и ее невозможно накачать так же, как скелетную мышцу. Никакого улучшения не происходит. Мы не можем накачать гладкую цилиарную мускулатуру, как скелетную, и тем более не можем научить ее сокращаться как-то более правильно, как пытаемся заставить действовать мышцы в спортивных тренировках. Даже если бы нам удалось это сделать, природа не обязана по этой причине замедлять близорукость. Чего она и не делает. Напряжение цилиарной мышцы не ведет к росту близорукости.

Я подробно обсуждаю зрительную гимнастику, метод Бейтса и другие методы, которые существуют, но их не надо использовать (а так же, современные представления о близорукости) на страницах своей книги "История Зрения"

Переосмысление

Длительное время зрительные нагрузки считались основным фактором, влияющим на рост близорукости. Это было бы слишком просто: убрать зрительные нагрузки, если они есть, и… близорукость остановится. Не тут-то было. Оказывается, если отменить все нагрузки, близорукость все равно прогрессирует и похоже, что и темпы не снижаются. Как же так: если зрительные нагрузки ведут к близорукости, не может такого быть, чтобы изъятие зрительных нагрузок остановило близорукость. Но именно так и происходит. В такой ситуации необходим другой виноватый в росте близорукости.

Генетика близорукости

Вкус пирога зависит от каждого его компонента. Л. Н. Толстой 


Существует ли генетическая склонность к близорукости? Приобретаем ли мы от родителей какие-то свойства, которые могут увеличивать или уменьшать риски близорукости? Почему у разных детей при вроде бы одинаковых условиях возникает разная степень близорукости, а у кого-то она не возникает вовсе? Да, конечно, склонность к близорукости наследуется. За строение и рост глаза отвечает очень большое количество генов. Пока невозможно сказать, сколько, но очень много. Иногда по каким-то причинам глаз легче удлиняется (что и составляет суть прогрессирующей близорукости). К сожалению, мы очень ограниченны в том, чтобы узнать, какие именно причины ведут к этому, как и в методах воздействия на этот процесс. Представьте себе, что вам нужно построить стену. По каким причинам эта стена может быть недостаточно прочной? Причин может быть несколько: плохой кирпич, никуда не годный раствор, мало раствора, кирпич не той формы... А может, их еще больше: чуть слабее кирпич или раствор, чуть хуже строитель кладет кладку, песка в растворе больше, чем нужно, кирпич не обожжен как положено. Представьте, что есть сотни причин, каждая из которых некритична, но в итоге все ведет к тому, что стена не настолько устойчива, как хотелось бы. Каждый признак — это ген, который может наследоваться. Когда изменен один ген, например при синдроме Марфана, мы можем указать его как основной. Когда есть полигенное наследование, такая ситуация слишком сложна для оценки и прогнозирования. В заключение можно сказать, что близорукость имеет наследственную предрасположенность. Родители или братья с близорукостью — это фактор риска. Однако мы не можем точно оценивать эти риски. Мы не можем влиять на наследственность. Все, что нам под силу, — это изменение образа жизни. Давайте обсудим это.

Прогулки

Спустя две сотни лет после предположения Иогана Кеплера ученые снова стали искать причину близорукости. Зрительные нагрузки, долгое время считавшиеся основной ее причиной, стали многих не устраивать из-за большого количества несостыковок в фактах. Исследования проводились таким образом. В течение нескольких лет изучалась группа детей (в некоторых исследованиях — несколько тысяч). Когда в этой группе появились дети с близорукостью, предпринимались попытки определить, чем остальные параметры здоровья и образа жизни отличались от тех детей, у которых близорукости не было. В итоге была установлена интересная связь: чем больше времени дети проводили на прогулке, тем реже возникала прогрессирующая близорукость. Понятно, что у всех разная склонность. В дальнейшем было выявлено, что естественный солнечный свет способствует тому, что сетчатка вырабатывает допамин, который блокирует рост глаза и предотвращает развитие близорукости. Исследований с прогулками много. В одном из них использовали классную комнату, где дети продолжали нагружать глаза, а близорукость переставала расти.

Что же получается?

Связь прогулок, допамина и роста миопии оказалась серьезным аргументом против аккомодационной теории. Различные воздействия на цилиарную мышцу (тренажеры, гимнастика, лекарства, ограничение нагрузок, разрушение ядра Эдингера-Вестфаля) и эксперименты на животных с прямым и опосредованным на нее воздействием показывают, что близорукость не развивается из-за простого напряжения цилиарной мышцы, как считалось ранее. Эксперименты на животных показывают, что не напряжение цилиарной мышцы, а воздействие на сетчатку влияет на близорукость. Свет, допамин, дефокус, атропин влияют на рефракцию человека и других позвоночных через воздействие на сетчатку.

Как относиться к зрительным нагрузкам и гаджетам?

Как родитель я большой сторонник того, что ребенок должен развиваться в общении с живыми людьми, в активных играх и вовлечении в спорт. Несомненно, я не идеальный родитель, и у меня не все получается. Все мои дети очень любят электронику, и иногда мне не хватает сил на это влиять. Надеюсь, они не будут ворчать на меня, когда станут взрослыми, что я не настолько продвинут и не могу настроить свой Apple-id. (Моя мама не помнит никаких паролей ни от одной учетной записи, и я понимаю, что буду таким же, но заставить себя не ворчать не могу.)

В утешение себе и другим таким же родителям хочу сказать, что нет убедительных данных того, что зрительные нагрузки, дисплеи и видеоигры ведут к близорукости (это не исключает, что у них может быть вред, не связанный со зрительной нагрузкой вообще). Тем не менее последние эпидемиологические исследования вступают в противоречия с ранее проведенными. Скорее всего, активный рост близорукости у детей, вовлеченных в различные виды активности, связан с тем, что дети перестают много гулять на улице или гуляют меньше. Если нагрузки и имеют отношение к близорукости, то точно стоят не на первом и даже не на втором месте. Наследственность и время, проведенное на улице, — более важные факторы.

Близорукость начинает расти вдруг?

Родители часто отмечают, что близорукость стала расти внезапно. Не росла, не росла и вдруг как начнет. Так ли это? Изменение рефракции в молодом возрасте называется рефрактогенезом. Такое название говорит о том, что рефракция создается, чтобы потом остаться в каком-то значении на всю жизнь. Рефракция действительно создается весь период детства и молодого возраста и потом, окончательно сформированная, мало меняется до конца жизни (возрастные проблемы с работой на близком расстоянии связаны не с изменением рефракции, а со способностью к аккомодации). Большинство детей рождаются дальнозоркими. Сначала в какой-то степени (и у всех с разной скоростью) падает дальнозоркость, потом у некоторых после падения дальнозоркости растет близорукость. Это прямое отражение роста глаза в длину. Глаз растет — дальнозоркость снижается, растет близорукость. Глаз все время растет. Представьте, что у вас на банковской карте есть некая сумма, которую вы тратите на всякие нужды, и баланс уходит в минус. Вы же идете в сторону долга, тратя положительный баланс, а не только когда он уже в минусе. Это аналогия. Близорукость замечается, когда только начинается, но когда во время роста глаз приближается к ней, человек ничего не чувствует. Однако близорукость не начинает расти вдруг — она росла и до того, как вы ее почувствовали, просто тогда это было снижение дальнозоркости. Я говорю об этом потому, что пациенты неверно связывают близорукость с каким-то моментом в своей жизни, который совпал с появлением близорукости. Совпал, но не больше. Если у вашего ребенка появилась близорукость, возникнув вдруг, она росла и до этого, пока вы ее не почувствовали.

Кривая роста

Мы часто говорим пациентам, что темпы роста близорукости подвержены синусоидальным колебаниям. Близорукость быстрее растет зимой — это связано с тем, что продолжительность дня короче, и снижается время воздействия естественного света на глаз. Летом рост медленнее, что отражается в большем количестве времени для прогулок при увеличенной продолжительности дня. Возможно, исходя из этого, именно в зимнее время стоит гулять как можно больше.

Сколько света надо?

Посмотрите, пожалуйста это видео. 

ОБСУДИТЬ СТАТЬЮ И ВЫСКАЗАТЬ СВОЕ МНЕНИЕ ВЫ МОЖЕТЕ ЗДЕСЬ


  • Facebook
  • Twitter
  • YouTube
  • Instagram

© 2023 Вадим Бондарь. Сайт создан на Wix.com