Рост близорукости — основное, на что обращают внимание как родители, так и врачи. Тема оценки роста близорукости — одна из самых частых тем, которая поднимается на приеме. Обычно у родителей сложности с оценкой роста близорукости возникают из-за того, что родители не всегда понимают, что именно стоит считать степенью близорукости и какие цифры можно сравнивать. Кроме оценки роста близорукости, родители часто хотят понять, на основании каких показателей врач выписывает коррекцию очками или контактными линзами.
Родители часто оценивают близорукость по выписанным очкам, по чекам авторефрактометра, ретиноскопии и очень часто путаются. Кроме, того они часто удивляются, почему врач выписал очки, со значениями выше, чем указаны в чеке авторефрактометра. Назрела необходимость объяснить, как именно определяется степень близорукости, на основании которой мы выписываем коррекцию и оцениваем динамику и как мы можем оценивать динамику роста близорукости.
Степень близорукости
Степень близорукости важно определять для того, чтобы выписывать максимально подходящую очковую и контактную коррекцию, оценивать рост близорукости, принимать решение о необходимости стабилизации роста близорукости на основании возраста ребенка и скорости роста. Родители и врачи часто принимают решение о том, как растет близорукость, на основании того, что сравнивают значения степени близорукости через отрезки времени.

Как же определять это значение?

Степень близорукости соответствует значению минимальной минусовой линзы, которая исправляет рефракцию так, что достигается максимально хорошая острота зрения вдаль. Иными словами, врач пытается достичь у ребенка максимально высокой остроты зрения, устанавливая в очковой оправе линзы, которые исправляют близорукость. Обычно доктор пытается поставить линзы чуть выше тех цифр, которые получены при авторефрактометрии, и чуть ниже тех цифр, которые получены при авторефрактометрии, и остановиться на минимальных линзах, которые позволяют видеть максимально хорошо (дают максимально хорошую остроту зрения).

Значения минимальных линз, которые дают максимально высокое зрение (с учетом астигматизма), можно считать степенью близорукости.
Например, если близорукость исправляется очковой линзой -4.0 диоптрии, то степень близорукости -4.0. Что это значит? Это означает, что при установке в пробной оправе именно -4.0 — это та минимальная по значению линза, которая обеспечивает максимально высокое зрение. Если врач ставит стекло с большим значением, то зрение не становится лучше, а если меньше, то оно становится чуть хуже. На самом деле определение степени близорукости происходит сложнее с учетом возможного астигматизма, но основной принцип именно такой.

Определение рефракции с помощью авторефрактометра без и с использованием капель, блокирующих аккомодацию

Врачи часто проверяют значение рефракции с помощью электронных авторефрактометров. Авторефрактометры позволяют определить рефракцию быстро и позволить врачу быстро сориентироваться, какая степень близорукости у пациента. Авторефрактометры выдают значения степени близорукости и величины астигматизма. В момент авторефрактометрии пациент видит картину в приборе, которая симулирует даль. Обычно это дорога, уходящая в горизонт, и воздушный шар вдалеке. Авторефрактометр выводит значения рефракции на дисплей, и обычно существует возможность их распечатать.

Авторефрактометр позволяет врачу ориентироваться на те цифры, вокруг которых врач в дальнейшем может подбирать варианты коррекции близорукости. Часто бывает, что при ручном подборе описанном выше, максимально хорошее зрение достигается с линзами, которые имеют значение немного отличное от значений показанных авторефрактометром. Это может быть связано с погрешностью метода и другими причинами. В любом случае, значение автоматической рефрактометрии могут незначительно не соответствовать точно степени близорукости, и при установке линз в пробной оправе лучшая острота зрения достигается с немного другими линзами. Это важно понимать, чтобы оценивать динамику роста близорукости. Родители часто начинают беспокоиться, когда видят, что по данным авторефрактометрии близорукость имеет одно значение, а врач выписывает очки немного выше значения полученных при авторефрактометрии.

Интуитивно родители часто считают, что авторефрактометрия, учитывая то, что это метод высокотехнологичный, — определяющий метод, но фактически он вспомогательный.

Определение рефракции на каплях при близорукости.

Часто врачи используют капли, которые блокируют аккомодацию, эти капли позволяют оценить состояния структур глаза, которые находятся за зрачком, так как под воздействием капель зрачок становится широким и врач получает возможность заглянуть внутрь глаза.
Кроме того, капли парализуют циллиарную мышцу, что ведет к тому, что рефракция глаза сдвигается в сторону уменьшения близорукости. Обычно такой сдвиг зависит от того, какой препарат использовался для того, чтобы вызвать паралич этой мышцы. Существует ошибочное мнение, что именно на каплях мы определяем точную степень близорукости. Однако на каплях мы определяем степень близорукости в состоянии, при котором одна линза глаза — хрусталик — находится в очень неестественном состоянии — состоянии полного паралича. Фактически, именно представление о том, что капли позволяют определить точную степень, привело к тому, что возник диагноз «спазм аккомодации».
Кроме того, разные капли в разной степени воздействуют на цилиарную мышцу, и сдвиг в сторону снижения близорукости зависит от того, какие именно капли мы закапаем, сколько раз, сколько времени подождем. Однако нам достаточно понимания того, что рефракция глаза под воздействием капель — это не естественная рефракция, чтобы не воспринимать значение рефракции глаза под воздействием капель как степень близорукости.

Однако мы можем сравнивать значения рефракции глаза под воздействием капель, оценивая рост близорукости со временем, если мы используем одни и те же капли. Именно так и поступают в исследованиях посвященных росту близорукости. Мы можем использовать значение рефракции глаза после воздействия капель для оценки изменений со временем, так как капли убирают тонус аккомодации, который может быть непостоянным. Таким образом капли помогают зафиксировать значение рефракции, которое можно сравнить со временем. Это значение будет определено, при параличе аккомодации, что делает его относительно стабильным. Однако, это значение, может не соответсвовать степени близорукости, которую стоит оценивать без капель с "включенной" аккомодацией.
Вывод: капли не помогают определить степень близорукости, но они могут быть полезны для оценки скорости роста близорукости.
Ретиноскопия у маленьких детей с высокой степенью близорукости.
Об этом методе стоит сказать отдельно. Ретиноскопия точный метод в опытных руках. Однако, именно при высокой близорукости этот метод особенно сложный, так как структура тени настолько не четкая, что врачи могут иногда разниться в показателях, особенно если доктор не уверенно владеет методом.
Обследование может быть сильно затруднено если ребенок беспокоен. Ретиноскопия требует терпения и хорошего навыка. Очень часто наблюдаются расхождения в степени близорукости у маленьких детей, что связано не с ростом близорукости, а с погрешностью измерений. Несмотря на то, что ретиноскопия позволяет все оценить очень точно, часто возникают ошибки.


Как лучше?

Степень близорукости правильно определять по минимальному значению силы оптической силы линзы, которая обеспечивает максимально высокое зрение вдаль. Данные, полученные таким путем, стоит использовать для назначения очков и контактных линз. Значение рефракции глаза, определенные авторефрактометром по каплям, вызывающим паралич цилиарной мышцы, не стоит использовать для выписки очков, однако их можно использовать для оценки роста близорукости со временем, если использовать одни и те же капли в одной и той же концентрации.

Значение рефракции, определенной на каплях, может быть особенно информативно у совсем маленьких детей, так как такие дети имеют высокий тонус цилиарной мышцы и проверить степень близорукости путем подбора невозможно в силу возраста. У совсем маленьких детей выписка очков проводится на основании данных, полученных после закапывания капель, парализующих цилиарную мышцу. Определять рефракцию у таких детей особенно сложно, важно, чтобы ребенок был в спокойном состоянии. У маленьких детей мы ориентируемся на рефракцию полученную на каплях. Я предпочитаю в таком случае использовать ретиноскопию. Однако, некоторые доктора не владеют этим методом, и тогда используют ручные авторефрактометры.